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自動車保険のお見積りをご希望の方はこちらから情報をお送りください。（日本語可）

なるべく早くお見積りをご案内させていただく為に、可能な限りの詳細をお願いいたします。もしも１営業日以内に返答がない場合は弊社に情報が届いていない可能性もございますので、その場合Emailやお電話でお知らせいただければ幸いです。

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①お名前 *

First

Last

[object Object]

生年月日（月/日/年) *

性別 *

Male Female Other

詳細 *

②Email *

➂Phone Number *

この番号はテキストは使えますか。 *

テキスト可能テキスト不可能

④現住所 *

Line 1

Line 2

City

State

Zip Code

Country

Mailing Addressが異なる場合はお知らせください。 *

Line 1

Line 2

City

State

Zip Code

Country

➄現住所にお住まいですか。 *

はいいいえ

⑥何年くらい現住所にお住まいですか。 *

⑦お車の保管場所は現住所ですか。 *

はいいいえ

⑧お住まいは *

持ち家持ちCondo・Townhome アパート・借家

⑨お勤め先とご役職 *

⑩ご希望の保険開始日 *

⑪ドライバーについて教えてください。（運転免許書を持つご家族皆様のお名前、生年月日、性別、未婚者か既婚者か、運転免許証ナンバー、運転免許証発行州を記載してください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※運転免許証のCopyやお写真をUploadしていただいても構いません。 *

運転免許書を持つご家族皆様のお名前、生年月日、性別、未婚者か既婚者か、運転免許証ナンバー、運転免許証発行州、学生さんが免許を持たれている場合は成績は3.0又はB平均あるか、AAAのメンバーか否か、Delivery/Uberなどをされるか否かを記載してください。

運転免許証のCopyやお写真をUpload *

Max file size: 20MB

Upload File *

Max file size: 20MB

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Max file size: 20MB

Upload File *

Max file size: 20MB

Upload File *

Max file size: 20MB

⑫アメリカの免許証を持たれてから3年以上たったかどうか教えてください。3年以下の場合は免許証発行日もお知らせください。（ご家族全員分） *

３年以上アメリカで免許を持っているアメリカで免許を持ったのは３年未満

アメリカで免許証を持って３年未満の場合は免許証発行日を教えてください。 *

⑬過去５年間でドライバーは事故や違反はありましたか。 *

ありなし

詳細を教えてください。（例：花子が〇年〇月〇日にスピード違反、〇年〇月〇日に後ろからぶつけてしまった過失事故があり） *

⑭お子様またはFull Timeの学生さんが運転される場合、成績は3.0またはB平均ありますか。 *

あるない

成績優秀者割引

⑮UberやLyftなどRideshareはされますか？（される場合は必ずご相談ください。通常の保険では対象となりません。） *

するしない

UberやLyftをされる場合は詳細を教えてください。 *

⑯車の情報　(Year, Make, Model, VIN#, メインの運転者、ご利用目的<通勤・通学でご利用の場合は片道マイル数、１年の走行距離＞、お車の所有年数、現在の走行距離、リースやローンの有無を教えてください）例：2021年　Toyota Camry VIN#○○○17桁あります○○○、花子が通勤で片道５マイル１週間に５日運転、１年はおよそ8000マイル程運転します。所有年数は購入したばかりで、ローンは●●銀行を通して有り。 *

2021年　Toyota Camry VIN#●●●●●17桁あります●●●●、花子が通勤で片道５マイル１週間に５日運転、１年はおよそ8000マイル程運転します。所有年数は購入したばかりで、ローンは●●銀行を通して有り。

⑰お車には傷やへこみはありますか？ *

あるない

傷やへこみの詳細を教えてください。 *

⑱アンブレラ保険のお見積りはご希望ですか。 *

希望する希望しない

アメリカでは日本のように無制限の賠償責任補償が存在しません。自動車保険の最高賠償責任補償は通常$500,000ですが、それ以上の補償をご希望であれば、アンブレラ保険が必要となります。

⑲AAAやAARPのメンバーですか？ *

AAAのメンバー AARPのメンバー両方のメンバー両方メンバーではない

AAAは旅行に関するクラブで車のレッカ・ロードサイドアシスタンスサービスも含まれています。 AARPはシニア用の情報を提供している組織です。

加入されておられます場合、Member IDと何年から加入されているのか教えてください。 *

⑳保険会社によって提供している場合とそうでない場合がありますが、運転の習慣を測定するためのアプリやDeviseをつけて１）夜間の運転、２）急ブレーキ、３）急アクセルの測定をし割引率を上げるというプログラムです。このプログラムは将来の個人的な保険料割引へとつながる可能性がありますが、このプログラムにご興味ありますか？ *

興味がある興味はない

㉑ご希望の補償内容がありましたらご記載ください。現在自動車保険に加入されている場合は同じ内容でお見積りを取りますので、証書のコピーをUploadしてください。 *

Upload File *

Max file size: 20MB

Upload File *

Max file size: 20MB

㉒その他保険の情報やお見積りはご希望ですか。（複数選択可） *

お住まいの保険生命保険個人年金バイク保険ボート保険その他（詳細を教えてください。）特に必要なし

詳細を教えてください。 *

㉓弊社からの返答は *

Emailを希望電話を希望郵送を希望

㉔どこで弊社の情報を得られましたか。 *

Light Houseマガジンソイソース新聞 Junglecity.com youmaga.com Google検索紹介（ご紹介者をおしえてください。）その他（詳細を教えてください。） Premioサービス

詳細： *

㉕その他ご要望がありましたらお知らせください。 *

Submit

Submitボタンをクリックしてください。何らかの理由で情報が弊社まで到着しないこともありましたので、もしも１営業日以内に連絡がない場合はお知らせください。
貴重なお時間をいただきまして、ありがとうございました。

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